Die Automatisierung von Patientenakten muss nicht mit einem großen Klinikprojekt, einer komplizierten Integration oder wochenlangen Schulungen beginnen.

Viele Ärzte beginnen damit, die Dokumentation selbstständig durchzuführen. Sie wählen einige Routineuntersuchungen aus, nutzen eine KI-gestützte Dokumentationsfunktion, um den ersten Entwurf zu erstellen, überprüfen diesen und entscheiden dann, ob dies tatsächlich Zeit spart. Eine Klinik kann dem gleichen Verfahren folgen, indem sie einige gemeinsame Regeln anwendet, um eine einheitliche Dokumentation zu gewährleisten.

Am einfachsten ist es, klein anzufangen, den Arzt die Kontrolle behalten zu lassen und erst dann zu erweitern, wenn sich der Arbeitsablauf sinnvoll anfühlt.

Dieser Leitfaden erklärt Ihnen, wie Sie das in den ersten 30 Tagen mit einem KI-gestützten medizinischen Schreiber umsetzen können.

Schnelle Antwort: Beginnen Sie mit ein oder zwei gängigen Besuchsarten. Erklären Sie dem Patienten das Tool und holen Sie die Einwilligung gemäß den geltenden Bestimmungen und Klinikrichtlinien ein. Lassen Sie den KI-gestützten Dokumentationsassistenten den Bericht erstellen, überprüfen Sie ihn, bevor er in die Patientenakte eingetragen wird, und verfolgen Sie Ihre Korrekturen. Sobald der Prozess zuverlässig ist, fügen Sie weitere Besuchsarten hinzu oder laden Sie die übrigen Klinikmitarbeiter ein.

Medizinischer und rechtlicher Hinweis: Dieser Artikel dient ausschließlich allgemeinen Informationszwecken. Er stellt keine medizinische, rechtliche, datenschutzrechtliche, abrechnungstechnische oder Compliance-Beratung dar. Die Anforderungen an Einwilligung und Datenschutz variieren je nach Rechtsordnung und klinischer Einrichtung.

Sie können als ein Arzt beginnen.

Sie müssen nicht auf eine klinikweite Einführung warten, um herauszufinden, ob ein KI-gestützter Schreiber für Sie geeignet ist.

Ein einzelner Arzt kann mit einem persönlichen Arbeitsablauf beginnen:

1. Wählen Sie eine Routine-Terminart.
2. Setzen Sie den KI-gestützten Schreiber während des Besuchs ein, nachdem Sie den entsprechenden Einwilligungsprozess durchlaufen haben.
3. Einen Notizentwurf erstellen.
4. Überprüfen und korrigieren Sie es.
5. Übertragen Sie den letzten Vermerk gemäß Ihrem üblichen Verfahren in die Patientenakte.

Das ist oft der schnellste Weg, um herauszufinden, worauf es ankommt. Sie erkennen schnell, ob die Notiz die richtige Struktur hat, ob das Tool Ihre Fachbegriffe versteht und welche Abschnitte Sie üblicherweise bearbeiten.

Wenn Sie das Tool in einer Klinik einführen, gilt weiterhin der gleiche Prozess. Der Unterschied besteht darin, dass sich das Team auf einige grundlegende Punkte einigen sollte: mit welchen Besuchen begonnen wird, wie die Einwilligung eingeholt wird, welche Vorlagen verwendet werden und wo die abschließende Dokumentation überprüft wird.

Woche 1: Beginnen Sie mit den Notizen, die Sie am häufigsten schreiben

Beginnen Sie nicht mit dem kompliziertesten Patienten der Woche.

Wählen Sie ein oder zwei Besuchsarten aus, die üblich und einigermaßen vorhersehbar sind, wie zum Beispiel:

• Eine routinemäßige Nachuntersuchung beim Hausarzt.
• Eine Medikamentenüberprüfung.
• Eine Nachuntersuchung zur psychischen Gesundheit.
• Eine Nachuntersuchung durch Physiotherapie oder einen anderen Gesundheitsdienstleister.
• Eine fachärztliche Beratung in vertrauter Struktur.

Anhand bekannter Besuche lässt sich die KI-generierte Notiz leichter beurteilen. Da Sie bereits wissen, was eine gute Notiz enthalten sollte, fallen fehlende Details und unnötiger Text sofort auf.

Verwenden Sie Ihre aktuelle Notiz als Ausgangspunkt.

Sie müssen Ihren Dokumentationsstil für die KI nicht neu gestalten.

Nimm ein Notizformat, das du bereits verwendest, und wandle es in eine einfache Vorlage um. Das könnte zum Beispiel ein SOAP Notiz, Folgenotiz, Konsultationsnotiz oder Ihre eigenen Überschriften.

Wenn Sie Dorascribe verwenden, können Sie Dateien erstellen oder importieren. benutzerdefinierte Notizvorlagen Der Entwurf entspricht also Ihrer bevorzugten Struktur.

Für eine Klinik empfiehlt es sich, zunächst für jede ausgewählte Besuchsart eine gemeinsame Vorlage zu verwenden. Ärzte können ihre Vorlagen später personalisieren, sobald der grundlegende Arbeitsablauf funktioniert.

Entscheide, wohin die fertige Notiz kommt.

Vor dem ersten Live-Besuch sollte eine praktische Frage beantwortet werden: Was geschieht, nachdem der Entwurf erstellt wurde?

Der übliche Arbeitsablauf ist:

1. Dorascribe generiert den Entwurf.
2. Der Arzt prüft und bearbeitet es.
3. Der Arzt überträgt den genehmigten Vermerk in die elektronische Patientenakte (EMR) bzw. die elektronische Patientenakte (EHR).
4. Der Arzt unterzeichnet die Notiz gemäß dem üblichen Verfahren der Klinik.

Eine KI-generierte Notiz sollte als Entwurf betrachtet werden. Der Arzt bleibt für die endgültige Dokumentation verantwortlich.

Woche 2: Nutzen Sie es während echter Arzttermine

Sobald Ihre Vorlage fertig ist, testen Sie den KI-Schreiber bei einer kleinen Anzahl echter Termine.

Fünf bis zehn Besuche genügen in der Regel, um erste Muster zu erkennen. Möglicherweise stellen Sie fest, dass die Anamnese zu detailliert ist, die Untersuchung mehr Struktur benötigt oder ein Abschnitt fehlt, den Sie üblicherweise verwenden.

Beurteilen Sie den Arbeitsablauf nicht anhand eines einzelnen, ungewöhnlich einfachen oder komplizierten Falls. Testen Sie ihn anhand einiger repräsentativer Besuche.

Die Patientenerklärung sollte einfach sein.

Patienten benötigen keine technische Erklärung künstlicher Intelligenz. Sie müssen verstehen, was das Tool tut und dass ihr Arzt weiterhin für die Dokumentation verantwortlich ist.

Eine Erklärung in einfacher Sprache könnte so lauten:

Ich nutze ein sicheres Dokumentationstool, um meine Notizen vorzubereiten, damit ich mich besser auf unser Gespräch konzentrieren kann. Ich überprüfe und genehmige die Notizen selbst. Ist es für Sie in Ordnung, wenn ich es heute benutze?

Ihre Klinik sollte diese Formulierung an ihre Richtlinien und lokalen Gegebenheiten anpassen. Lehnt ein Patient ab, führen Sie den Termin fort und dokumentieren Sie ihn wie gewohnt.

Für einen niedergelassenen Arzt ist es hilfreich, stets dieselbe Erklärung zu verwenden. In einer Klinik sollte jeder Mitarbeiter ein gemeinsames Skript erhalten, damit die Patienten eine einheitliche Erklärung bekommen.

Woche 3: Die Vorlage verbessern, anstatt jede Notiz manuell zu korrigieren

Die ersten Noten müssen wahrscheinlich noch überarbeitet werden. Das ist normal.

Achten Sie auf wiederholte Korrekturen:

• Löschen Sie jedes Mal denselben Abschnitt?
• Sind Medikamentenänderungen schwer zu finden?
• Ist die Geschichte zu lang?
• Fehlt im Plan die Angabe von Nachfolgeterminen?
• Enthält die Notiz Überschriften, die Sie nie verwenden?
• Fügen Sie immer wieder dieselbe Anweisung oder Formulierung hinzu?

Wenn dasselbe Problem in mehreren Notizen auftritt, aktualisieren Sie die Vorlage. Führen Sie nicht immer wieder dieselbe manuelle Korrektur durch.

Die nützlichste Vorlage ist nicht die längste. Es ist die kleinste Struktur, die zuverlässig die benötigte Notiz erzeugt.

Ärzte, die bevorzugen SOAP Notizen können auch den Leitfaden von Dorascribe konsultieren. automatisierte SOAP merkt an.

Woche 4: Entscheiden Sie, ob es tatsächlich Zeit spart.

In der vierten Woche sollte sich der KI-gestützte Schreiber eher wie ein Teil des Besuchs anfühlen als wie eine zusätzliche Aufgabe.

Sie benötigen keinen komplizierten Bericht. Stellen Sie ein paar einfache Fragen:

• Schließe ich am selben Tag mehrere Notizen ab?
• Verbringe ich nach der Sprechstunde weniger Zeit mit der Dokumentation?
• Wie lange dauert die Überprüfung jedes Entwurfs?
• Welche Besuchsarten eignen sich am besten?
• Welche Teile des Dokuments bedürfen noch häufiger Korrekturen?
• Fühle ich mich während des Patientengesprächs präsenter?

Wenn Sie das Tool privat nutzen, erfassen Sie die Antworten auf diese Fragen selbst. Wenn Sie es in einer Klinik testen, bitten Sie jeden teilnehmenden Arzt um ein kurzes wöchentliches Update.

Geschwindigkeit allein ist nicht das Ziel. Eine schnell erstellte Notiz, die jedoch umfangreiche Überarbeitungen erfordert, spart keine Zeit. Der wahre Nutzen liegt in einem Entwurf, der präzise genug für die Überprüfung ist, leicht fertigzustellen und sofort einsatzbereit ist, solange die Begegnung noch frisch in Erinnerung ist.

Wenn die Dokumentation außerhalb der Geschäftszeiten der Hauptgrund für den Einsatz eines KI-gestützten Schreibers ist, vergleichen Sie Ihre Erfahrungen mit den häufigsten Ursachen für Charting außerhalb der regulären Geschäftszeiten.

Wie Ihr täglicher Arbeitsablauf aussehen sollte

Sobald man mit dem Prozess vertraut ist, sollte die Verwendung eines KI-Schreibers einfach sein:

1. Wählen Sie die passende Notizvorlage.
2. Erklären Sie dem Patienten das Hilfsmittel und befolgen Sie das erforderliche Einwilligungsverfahren.
3. Starten Sie die Beratung.
4. Beende die Aufnahme und generiere den Entwurf.
5. Überprüfen Sie wichtige Details, einschließlich Diagnosen, Medikamente, Befunde und Nachsorge.
6. Bearbeiten und genehmigen Sie den Vermerk, bevor Sie ihn in die Patientenakte einfügen.

Der KI-gestützte Schreiber sollte einen Dokumentationsschritt überflüssig machen und nicht eine neue Verwaltungsebene hinzufügen.

Häufige Fehler beim Einstieg

Alle Besuchsarten sofort ausprobieren

Beginnen Sie mit vorhersehbaren Besuchen. Fügen Sie komplexe Beratungen, Eingriffe, Notfallbehandlungen und medizinisch-rechtliche Dokumentationen erst hinzu, wenn Sie die Funktionsweise des Tools verstanden haben.

Ich erwarte eine fertige Notiz ohne Überprüfung.

KI-generierte Notizen sind Entwürfe. Überprüfen Sie jede Notiz, bevor sie Teil der Patientenakte wird.

Eine überdimensionierte Vorlage für alles verwenden

Eine einzige Vorlage mit allen möglichen Überschriften führt oft zu langen, sich wiederholenden Notizen. Verwenden Sie kleinere Vorlagen für verschiedene Besuchsarten.

Wiederholte Bearbeitungen ignorieren

Wenn Sie immer wieder denselben Fehler machen, ändern Sie die Vorlage oder den Arbeitsablauf. Das Tool sollte sich Ihrer Arbeitsweise anpassen.

Den Erfolg nur an der Generationsgeschwindigkeit messen

Eine schnelle Generierung ist hilfreich, aber die Überprüfungszeit und die Qualität der Notizen sind wichtiger. Messen Sie, wie lange es dauert, bis eine endgültige, verwendbare Notiz erstellt ist.

Eine unkomplizierte 30-Tage-Checkliste

Wenn Sie alleine anfangen

• Wählen Sie ein oder zwei gängige Besuchsarten aus.
• Wählen Sie Ihre bevorzugte Notizvorlage aus oder importieren Sie sie.
• Entscheiden Sie, wie die genehmigte Notiz in Ihr EMR- oder EHR-System übernommen werden soll.
• Bereiten Sie eine einfache Patientenerklärung vor.
• Testen Sie den Arbeitsablauf bei fünf bis zehn repräsentativen Besuchen.
• Überprüfen Sie jeden Entwurf sorgfältig, bevor Sie ihn speichern.
• Notieren Sie sich die Korrekturen, die Sie wiederholt vornehmen.
• Passen Sie die Vorlage nach der ersten Nutzungswoche an.
• Vergleichen Sie die Dokumentation am selben Tag und die Dokumentation außerhalb der Geschäftszeiten.
• Fügen Sie weitere Besuchstypen erst dann hinzu, wenn der erste Workflow zuverlässig erscheint.

Wenn Sie es in einer Klinik einführen

• Für den ersten Test sollte eine kleine Gruppe von Klinikern ausgewählt werden.
• Einigen Sie sich auf die Arten und Vorlagen des ersten Besuchs.
• Legen Sie einen einheitlichen Prozess für die Einwilligung und die Kommunikation mit den Patienten fest.
• Klären Sie, wer Zugriff auf Entwürfe hat und wo genehmigte Notizen gespeichert werden.
• Geben Sie den Klinikern eine kurze Demonstration anhand eines realistischen Arztbesuchs.
• Bitten Sie nach den ersten fünf bis zehn Notizen pro Arzt um Feedback.
• Beheben Sie häufig auftretende Vorlagenprobleme für die gesamte Gruppe.
• Erfassen Sie die Bearbeitungszeit, die Fertigstellung der Befundberichte am selben Tag und die Zufriedenheit der Ärzte.
• Dokumentieren Sie einen Ausweichprozess für Patienten, die die Nutzung ablehnen oder wenn das Tool nicht verfügbar ist.
• Die Ausweitung auf den Rest der Klinik sollte erst erfolgen, wenn der Pilot-Workflow stabil ist.

Fang klein an und mach es nützlich.

Die Automatisierung von Patientenakten sollte Ärzten keine Änderung ihrer Arbeitsweise abverlangen. Das Tool sollte sich nahtlos in die Konsultation einfügen, einen vertrauten Entwurf erstellen und dem Arzt die Kontrolle über die endgültige Dokumentation überlassen.

Für einen einzelnen Arzt kann das bedeuten, Dorascribe im Rahmen einiger Routinebesuche zu testen und eine persönliche Vorlage zu optimieren. Für eine Klinik kann es bedeuten, mit einigen wenigen Ärzten zu beginnen und sich auf einen einfachen, gemeinsamen Prozess zu einigen, bevor man das Angebot erweitert.

Wichtig ist nicht, alles gleichzeitig zu starten. Vielmehr geht es darum, einen Arbeitsablauf zu finden, der den Tippaufwand tatsächlich reduziert und Ihnen hilft, Ihre Notizen schneller fertigzustellen.

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